I Diverticoli

I diverticoli sono delle estroflessioni o tasche della parete del tubo digerente.
Possono formarsi in ogni suo tratto, dall’esofago al colon, ma la loro sede più frequente è il colon.

Il colon, detto anche intestino crasso, è l’ultima parte del tubo digerente che va dall’appendice all’ano.

Ha un percorso quasi a “punto interrogativo” (?), cioè partendo dalla fossa iliaca destra (cieco), risale lungo il fianco destro fino sotto le costole (colon ascendente), passa al di sotto del fegato (flessura epatica), attraversa l’addome da destra a sinistra un po’ sotto lo sterno (colon trasverso), passa sotto le costole a sinistra vicino alla milza (flessura splenica), scende lungo il fianco sinistro (colon discendente e sigma) per poi diventare centrale, passare dietro la vescica urinaria e terminare nell’ano (retto).

Il colon, come tutti i nostri visceri, deve essere nutrito dal sangue e questo avviene attraverso una ramificazione di piccole arterie che entrano nella sua parete attraverso interruzioni dello strato muscolare, circa ad ogni centimetro.

La parete del colon è formata da 4 strati. Il più interno è la mucosa, subito sotto vi è la sottomucosa, più esternamente la tonaca muscolare ed infine il più esterno è il rivestimento peritoneale.
I diverticoli si formano quando la mucosa con la sottomucosa protrudono nella cavità addominale dopo essersi fatte strada nei punti situati in corrispondenza dei luoghi di entrata delle piccole arterie che portano sangue al colon.
Pertanto la parete dei diverticoli è formata solo dalla mucosa e dalla sottomucosa, rivestita dal solo peritoneo; quindi la loro parete è molto sottile e fragile.

 

Il colon riceve dall’intestino tenue, attraverso la valvola ileo-ciecale, i residui degli alimenti che sono stati digeriti e che debbono essere eliminati.
Questi residui sono le feci. Nel cieco le feci sono molto liquide, e mano a mano che transitano verso l’uscita (dall’ano) gran parte dell’acqua che contengono, viene riassorbita dalla parete del colon.
Il colon per far progredire le feci verso l’esterno agisce come una “pompa”, alternando contrazioni e rilasciamenti che avvengono con regolarità e lentezza: questa attività è chiamata peristalsi.

Cause ed Epidemiologia

E’ ormai assodato che la Malattia Diverticolare o diverticolosi è dovuta ad una diminuzione dell’assunzione di fibre con il cibo.

Circa il 30%>50 % degli europei e degli americani ne è affetta dopo i 60 anni, in conseguenza di una dieta povera di frutta e verdura e quindi di fibre.

Una alimentazione povera di fibre produce delle feci asciutte, con poca acqua, talvolta dure come le pietre.

 

Come si formano i diverticoli.

Per l’espulsione di questo tipo di feci sono pertanto necessarie delle contrazioni più energiche da parte della muscolatura colica con conseguente aumento della pressione interna che spinge lateralmente sulla parete, con conseguente formazione di diverticoli, nei punti in cui la parete è più debole.

 

 

Diagnosi

La presenza di diverticoli viene accertata quasi sempre casualmente, nel corso di una ecografia addominale o di un esame radiologico con bario eseguiti per altre indicazioni.
Anche durante una colonscopia, eseguita per la ricerca preventiva di un tumore del colon-retto, si possono incontrare dei diverticoli di cui il paziente non aveva mai avuto sintomi in precedenza.

Il numero dei diverticoli può variare da uno a due fino a centinaia e le loro dimensioni oscillano fra i 3 ed i 10 mm.

Sintomi

Non vi è nessuna dimostrazione certa che i diverticoli non complicati causino dei sintomi. E’ quindi una leggenda popolare che i diverticoli non complicati siano responsabili di dolori addominali.
Altre situazioni spesso coesistenti quali il “colon irritabile” sono quasi sempre all’origine dei dolori addominali.
Questo è confermato dal fatto che i soggetti portatori di diverticoli sono numerosissimi, mentre le persone con dolori addominali localizzati al fianco sinistro sono molte di meno.

Diverticolosi e Diverticolite

I diverticoli sono quasi sempre spettatori innocenti e determinano sintomi e complicanze in 1 caso ogni circa 1000-10.000 soggetti all’anno.
Se all’interno dei diverticoli si incuneano e ristagnano delle palline di feci dure e compatte (fecaliti), queste sono la causa delle complicanze della diverticolosi.

Poiché le feci contengono moltissimi batteri o microbi, se il fecalite erode o perfora la parete sottilissima del diverticolo, ci sarà una fuoriuscita di batteri dal colon al peritoneo, causando così un’infezione.
L’infezione di un diverticolo si chiama diverticolite. Questa è un’evenienza seria in quanto può portare a problemi gravi.
Se essa è circoscritta, si tratta di diverticolite non complicata.
Se invece la perforazione è più ampia, con maggiore fuoriuscita di feci e batteri, si può avere un ascesso o addirittura una peritonite (diverticolite acuta complicata).

Tuttavia solo il 5-10 % dei soggetti con diverticolosi sviluppa negli anni una diverticolite.

La sintomatologia della diverticolite è molto evidente:
il dolore, quasi sempre localizzato al fianco sinistro, è molto intenso, vi è febbre elevata con brividi, nausea e vomito (per il risentimento peritoneale), diarrea o sub occlusione intestinale.
In tal caso bisogna rivolgersi subito ad un gastroenterologo che ponga la diagnosi di diverticolite, escludendo altre patologie acute dell’addome, quali appendicite, rottura di cisti ovarica, ulcera peptica o morbo di Crohn.
In questi pazienti la mano del medico, che palpa l’addome del paziente, rileva sempre una marcata resistenza ed un dolore non solo spingendo, ma anche ritirando la mano dall’addome (segno di Blumberg positivo).

L’ecografia o ancor meglio la TAC sono le metodiche più idonee a confermare il sospetto diagnostico di diverticolite.
La colonscopia al contrario è controindicata nella fase acuta dell’infezione, perché l’avanzamento dello strumento e la necessaria insufflazione di aria o CO2 per distendere il viscere, potrebbero peggiorare la perforazione o determinarne altre.

L’ascesso e la perforazione con peritonite richiedono un intervento chirurgico d’urgenza che consiste nel drenare l’infezione e portare temporaneamente all’esterno la parete del colon (colonstomia) per poi procedere successivamente a resezione del tratto di colon affetto da diverticoli al termine dell’infezione.

Se invece vi è solo una modesta infezione si po’ tenere il paziente a digiuno di cibi solidi, somministrare per via endovenosa liquidi ed antibiotici ed attendere la risoluzione dell’attacco acuto per poi programmare con calma un eventuale intervento chirurgico di rimozione del tratto di colon affetto dai diverticoli (colectomia).

Dopo un singolo attacco di diverticolite non sempre è necessario l’intervento di colectomia, ma se gli episodi si ripresentano con una certa frequenza la strada chirurgica è sempre la scelta più opportuna.

 

Il sanguinamento acuto da un diverticolo può essere un evento drammatico per l’enorme quantità di sangue emessa dal retto.
Esso si verifica spesso senza preavviso, e senza dolore.
Esso non è conseguenza di una infiammazione batterica del diverticolo o diverticolite, ma è dovuto ad una erosione meccanica dell’arteriola del diverticolo da parte di una pallina di feci dura come la pietra (fecalite).
L’episodio emorragico richiede il ricovero in ambiente ospedaliero e va trattato con liquidi endovena ed eventuali trasfusioni.
Tuttavia l’emorragia si arresta quasi sempre spontaneamente e l’opzione chirurgica è assolutamente l’ultima da prendere in considerazione.

Anche in queste evenienze la colonscopia non fornisce particolari risultati a causa del sangue abbondante nel colon che impedisce la visione della parete.
Anzi essa può essere pericolosa perché avanzare con lo strumento alla cieca può determinare una perforazione di un diverticolo.
In questi casi l’arteriografia o la angio-TAC possono essere le metodiche diagnostiche da preferire.

Fattori di Rischio

Alcuni farmaci possono aumentare il rischio di diverticolite soprattutto i FANS (farmaci anti infiammatori non steroidei) e l’aspirina

Prevenire gli attacchi di diverticolite.
Poiché la stitichezza è alla base di tutto, e questa è figlia di una alimentazione errata, bisogna modificare drasticamente la dieta:

• Cercare di svuotare l’intestino tutti i giorni favorendo l’emissione di feci soffici e poco irritanti.
• Fare attività fisica vigorosa (la camminata veloce è quella più consigliata).
• Nessun cibo in particolare favorisce la formazione dei diverticoli o li infiamma.
• Assumere almeno 30 grammi di fibre al giorno (cereali, frutta e verdura). Le fibre, distendendo il colon, riducono la pressione interna che è la causa principale della formazione dei diverticoli.
• Eventualmente aggiungere all’alimentazione delle sostanze formanti massa soffice come lo psyllium o il macrogol.
• Bere molti liquidi (1,5 litri/dì) soprattutto durante i pasti, per rendere le feci soffici ed acquose.
• Farsi prescrivere dal gastroenterologo dei farmaci per rilassare la muscolatura liscia del colon e quindi diminuire la pressione interna che è anch’essa una causa della formazione dei diverticoli.
• E’ assolutamente falsa la leggenda popolare che i semi ed i noccioli di alcuni frutti possano intrappolarsi nei diverticoli e quindi perforarli.
  Se le feci sono soffici, esse entrano ed escono dai diverticoli senza problemi.
  Da alcuni studi risulta addirittura che le noci ed i popcorn riducano i rischi di diverticolite (!!).
• Farmaci per prevenire la Diverticolite.
  Certi farmaci possono diminuire il rischio di diverticolite: le statine, i calcio antagonisti, la metformina.
  Al contrario nessun studio scientifico serio ha dimostrato l’utilità di una assunzione periodica di antiinfiammatori intestinali come la mesalazina, di antibiotici locali quali la rifaximina e/o di probiotici per prevenire la diverticolite.

Quando Operare I Diverticoli

In caso di diverticolite acuta il ricovero ospedaliero è d’obbligo.
In assenza di peritonite si cercherà di disinfiammare il viscere con il digiuno e la somministrazione di liquidi e antibiotici quali la ciprofloxacina e il metronidazolo.
Risolta l’infiammazione acuta, se l’episodio di diverticolite è il primo, si potrà instaurare un regime dietetico e comportamentale sano ed utile alla prevenzione di ulteriori episodi.

Se invece gli episodi acuti si ripetono ad intervalli brevi bisognerà programmare la resezione del tratto intestinale ammalato.
Strate LL and Morris AM. Epidemiology, Pathophysiology and Treatment of Diverticulitis. Gastroentrology 2019;156:1282-1298.
Thompson WG Nuts, Seeds and Diverticula. IFFGD Publication #176 (https:// iffgd.org).

Strate LL and Morris AM. Epidemiology, Pathophysiology and Treatment of Diverticulitis. Gastroentrology 2019;156:1282-1298.

A cura del Prof. Giancarlo Caletti, Direttore della 2a Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia dell’Università di Bologna presso l’ospedale di Imola. Socio dell’International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD), Milwaukee, USA.

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