LA NAUSEA

nauseaLa nausea è un sintomo molto comune, dovuto ad un numero molto ampio di cause (vedi tabella).
Essa può essere definita come “una sensazione soggettiva molto spiacevole (ma non dolorosa) di vomito imminente” (Hasler & Chey, 2003). Si è sempre pensato che nausea e vomito siano due eventi fra loro temporalmente collegati (prima la nausea e poi inevitabilmente il vomito), ma recentemente si è visto che non è sempre così. Vi sono molte situazioni in cui una nausea molto forte non sfocia nel vomito e viceversa, anche se meno di frequente vi può essere vomito non preceduto da nausea.

Studi effettuati sulla popolazione americana hanno evidenziato che in un anno più del 50% degli adulti hanno sofferto di almeno un episodio di nausea e il 30% di almeno un episodio di vomito.
Le donne sono nettamente più colpite degli uomini: almeno il triplo!

 CAUSE PIU’ COMUNI DELLA NAUSEA

Farmaci e Cause Tossiche Malattie dell’Intestino e Peritoneo
Chemioterapia antitumorale Ostruzioni meccaniche: Gastriche e Intestinali
Analgesici Disturbi Funzionali Gastrointestinali: Dispepsia Funzionale, Nausea cronica idiopatica, Sindrome del Vomito ciclico, Vomito idiopatico
Farmaci per il cuore: Digitale, Antiaritmici, Antiipertensivi (ß-bloccanti, Calcio-antagonisti) Dispepsia non ulcerosa, Sindrome dell’Intestino Irritabile
Terapie Ormonali: Antidiabetici orali, Contraccettivi orali Malattie Organiche Gastrointestinali: Cancro del Pancreas, Ulcera Peptica, Colecistite, Pancreatite, Epatite, M. di Crohn
Antibiotici/Antivirali: Eritromicina, Tetracicline, Sulfamidici, Antitubercolari, Acyclovir Malattie Neuromuscolari Gastrointestinali: Gastroparesi, Nausea e vomito post-operatori, Pseudo ostruzione intestinale cronica
Farmaci Gastrointestinali: Sulfasalazina, Azatioprina Malattie del Sistema Nervoso Centrale: Emicrania, Tumori, Emorragie cerebrali, Ascesso, Meningite.
Nicotina Disturbi psichiatrici: Vomito psicogeno, Ansia, Depressione, Dolore, Anoressia e Bulimia
Narcotici Disturbi del labirinto: Mal d’auto, Labirintite, Tumori, Sindrome di Meniere, Farmaci
Farmaci per il M. di Parkinson Cause Endocrine e Metaboliche: Gravidanza, Uremia, Chetoacidosi diabetica, Iper paratiroidismo, Ipo paratiroidismo, M. di Addison

Farmaci Anticonvulsivanti
Terapia Radiante
Abuso di Alcol
Cause Infettive: Gastroenterite, Otite media
Porfiria acuta intermittente
Cause Miste: Malattie cardiache, Infarto del miocardio, Scompenso cardiaco congestizio

 

Una volta escluse tutte le cause conosciute legate ad eventi spiegabili o a malattie note, la nausea (da sola o con vomito) è un evento meno frequente, ma rappresenta per il medico un difficilissimo impegno per trovarne l’origine e stabilirne la cura.

In questo caso si parlerà di “nausea cronica idiopatica o divomito funzionale”.
Da segnalare che una causa di vomito ripetuto ed incoercibile è legata al consumo di Cannabis (cannabinoid hyperemesis syndrome).
E’ pertanto necessario interrogare subito i pazienti sulle abitudini di assunzione o meno di marjiuana, prima di etichettare il fenomeno come idiopatico o funzionale.

Per capire meglio il fenomeno nausea cronica idiopatica il Dottor Stern nel 2002 introdusse un concetto innovativo: ciascun individuo possiede una soglia per la nausea e questa soglia può cambiare di minuto in minuto.
Vi sono infatti individui che non soffrono il mal d’auto e il mal di mare e che si divertono un mondo sulle montagne russe dei parchi di divertimento, mentre altri al solo salire su di un traghetto, anche con il mare piatto, soffrono di nausea per tutto il tempo del tragitto.

Comunque per ciascun soggetto, in un dato momento, la soglia della nausea dipende dalle interazioni di certi fattori inerenti proprio all’individuo, con stati più mutevoli e fluidi di tipo psicologico come la paura, l’ansia, l’anticipazione, l’aspettativa e l’adattamento.
Questa interazione dinamica fra i due tipi di fattori spiega la variabilità che esiste fra i diversi individui e anche nello stesso individuo, magari in tempi e situazioni diversi.

Gli stimoli che scatenano la nausea e il vomito possono provenire dai visceri addominali, dall’orecchio (labirinto) e da altre zone del corpo in cui si trovano delle centraline (recettori) che registrano le variazioni chimiche e/o di movimento presenti nell’organismo.
Questi stimoli arrivano al cervello e ad altre zone del sistema nervoso centrale, i quali invia delle risposte utilizzando il sistema nervoso autonomo sia simpatico che parasimpatico. I mediatori di questi segnali sono prevalentemente la serotonina la dopamina, l’istamina e l’acetilcolina.
In caso di avvelenamento da cibi avariati la centralina che rileva il guasto si trova nello stomaco o nel duodeno. I segnali da queste zone anatomiche arrivano al cervello, che elabora i segnali ed innesca la nausea ed eventualmente anche il vomito.
Altrettanto avviene quando sono stati iniettati nel sangue dei farmaci antitumorali. Le centraline che rilevano la sostanza velenosa per le cellule sono situate nel cervello, che reagirà di conseguenza.

Si è visto che diversi ormoni sono coinvolti nella patogenesi della nausea. Il più importante è la vasopressina.
Livelli elevati di questo ormone nel sangue determinano forte nausea e vomito.

L’ormone di rilascio della corticotropina (corticotropin-releasing factor = CRF) è considerato un importantissimo mediatore fra cervello e intestino ed è alla base della nausea e del vomito nello stress.
Lo stomaco a sua volta, se ha contrazioni anomale ed eccessive rispetto alla sua normale attività (disritmia), è all’origine della nausea, come avviene nel mal d’auto, nelle donne incinte, nell’avvelenamento, in seguito all’assunzione di farmaci e nella paralisi gastrica (diabete, infezioni virali).

Una delle scoperte più recenti ed interessanti è che le vie nervose (centrali e periferiche) coinvolte nella “nausea cronica idiopatica” sono quasi le stesse coinvolte nel dolore cronico funzionale. Questa conoscenza ha permesso di sperimentare nuove e rivoluzionarie modalità di cura.

La diagnosi
Alla base di tutto sta una visita medica accurata con l’ascolto dettagliato dei sintomi del paziente, seguito dall’esame obiettivo.
In tal modo si potrà escludere la maggior parte delle cause non gastrointestinali (nervose, psichiatriche ed ormonali).
Sarà sempre necessario un esame del sangue per valutare i globuli rossi e bianchi, gli elettroliti, il funzionamento del fegato e del pancreas, nonché un test di gravidanza (nelle donne fertili).
Un’ecografia dell’addome è sempre l’indagine di primo approccio per escludere cause oggettive.
Se l’attenzione del medico si focalizza sull’apparato digerente egli dovrà richiedere poi una esofago-gastro-duodeno-scopia per escludere malattie organiche di queste zone anatomiche, anche con l’aiuto di biopsie.

La scintigrafia con un pasto marcato con Tecnezio colloidale 99, si renderà necessaria solo nei casi in cui si sospetterà fortemente una paresi gastrica o quanto meno un forte rallentamento dello svuotamento dello stomaco.

La Cura
Si deve innanzitutto distinguere fra nausea e vomito acuti e nausea e vomito cronici, perché le modalità di cura sono diverse nelle due situazioni.
Gli episodi più frequenti sono quelli acuti, cioè insorti improvvisamente e di breve durata.
In tutti i libri di medicina si dà molto spazio alle modalità di cura del vomito acuto , ma molto poco spazio è dedicato alla nausea cronica ed al vomito cronico o periodico o ciclico che dir si voglia.
Se far cessare un vomito acuto è una scelta terapeutica abbastanza facile, non lo è invece quella idonea a spegnere una nausea cronica.
Infatti si è recentemente scoperto che essi sono due fenomeni diversi e quindi i farmaci somministrati per le forme acute sono poco efficaci per le forme croniche cosiddette idiopatiche.

I Farmaci
La terapia medica si fonda su due categorie di farmaci:

  • Farmaci indirizzati a sopprimere la nausea e a prevenire il vomito (antiemetici)
  • Farmaci diretti a modulare la motilità gastrointestinale (procinetici)

I farmaci antagonisti della serotonina (HT3 Antagonisti) come l’Ondansetron (Zofran) ed il Granisetron si sono dimostrati efficaci nel combattere il vomito posto operatorio, post radioterapia, e post chemioterapia.

Gli antistaminici (Travelgum, Xamamina, Valontan ecc) sono ottimi a combattere il mal d’auto, di mare e d’aereo. Agiscono sopprimendo gli stimoli nervosi che dal labirinto e dal vestibolo arrivano al cervello.

Gli anticolinergici (scopolamina: Erion, Addofix), sono ottimi in cerotti transdermici per i mal d’auto e di mare.

Le fenotiazine (clorpromazina= Largactil, perfenaziona=Trilafon, proclorperazina=Stemetil) agiscono contrastando la dopamina e funzionano nell’emicrania con nausea e vomito, nelle vertigini, e nel periodo post operatorio e post chemioterapia.

Le benzodiazepine (lorazepam=Tavor, alprazolam=Xanax) vengono somministrate in aggiunta ad altri farmaci antinausea per la loro proprietà sedativa, ansiolitica e amnestica per ridurre la componente anticipatoria della nausea.

I procinetici (eritromicina=Eritrocina, metoclopramide=Plasil, domperidone= Motilium e Peridon).
L’eritromicina è un antibiotico che se somministrato a basse dosi (50-100 mg invece di 250-500mg come antibatterico) prima dei pasti, attiva i recettori della motilina presenti sulla muscolatura liscia di stomaco ed intestino, favorendo un normale contrazione muscolare.
E’ ottima nei casi con nausea da rallentato svuotamento gastrico e nel vomito da gastroparesi.
La metoclopramide ed il domperidone sono benzamidi con potenti capacità antinausea ed antivomito.
La metoclopramide ha notevoli effetti collaterali quali la sedazione, l’ansia, ed i disturbi dell’umore.
Se somministrata per lunghi periodi può causare gravi effetti sul sistema nervoso centrale quali le discinesie e la distonia, anche irreversibili.
Più maneggevole è invece il domperidone.

Terapie Innovative
Si è recentemente osservato che la somministrazione di antidepressivi triciclici (TCA) a basse dosi riduce notevolmente i sintomi di nausea cronica e vomito ciclico.
Fra questi l’amitriptilina è il farmaco più utilizzato con buoni risultati.
Il gabapentin (Neurontin), un analogo dell’acido Ɣ-aminobutirrico, si è dimostrato efficace nausea e vomiti post operatori.
L’olanzapina, un antagonista dei recettori della dopamina e della serotonina, è risultato valido nel trattamento della nausea e del vomito resistenti ad altri farmaci.

La Dieta

cibisino

Se il soggetto è in grado di ingerire cibi solidi, questi debbono essere a basso contenuto di grassi, a basso contenuto di fibra, e debbono essere assunti in piccole quantità frazionati in più riprese.
Evitare quindi due abbondanti pasti a pranzo e cena.
Assumere zenzero sia secco che fresco, oppure preparato in compresse o bustine.
Questo tubero infatti ha discrete proprietà antinausea e che facilitano la digestione.
Può essere ingerito anche per prevenire il mal d’auto.
Bisogna evitare i cibi dolci e preferire quelli salati e secchi (crackers, fette biscottate, prosciutto crudo senza grasso).

zenzero

Qui di seguito si trova uno schema alimentare per le situazioni più complesse e debilitanti.

DIETA GRADUALE PER NAUSEA E VOMITO

Alimenti consentiti Finalità Cibi da evitare
1° Livello: Bevande per sportivi e Brodo    

In caso di nausea e vomito importanti:
piccole quantità di liquidi salati che contengano qualche caloria per evitare la disidratazione.
Assumere compresse masticabili di multivitamine

1000-1500 ml/giorno in dosi frazionate (es. deglutire fra i 30 ed i 60 ml di bevanda ogni mezz’ora nell’arco delle 12-14 ore) Bevande a base di ogni tipo di agrumi e bevande dolci
2° Livello: Zuppe e Purea    

Se il 1° livello è stato tollerato assumere:

  • Minestrina con riso o tagliolini e crackers in piccola quantità
  • Purea di patate, semolino o frullati con latte scremato
  • Formaggi secchi e crackers in modica quantità
  • Creme caramel o altri budini confezionati
  • Assumere questi cibi in 6 pasti di piccole quantità
  • Assumere compresse masticabili di multivitamine
Assumere circa 1550 calorie/giorno per evitare la disidratazione e mantenere il peso  Evitare liquidi a base di latte, yogurt e creme
 3° Livello: Amidi, Pollo, Pesce    
 

Se il 2° livello è stato tollerato assumere:

  • Tagliolini, pasta, patate, riso, petto di pollo al forno, sogliola o nasello,
  • prosciutto crudo sgrassato e crackers
  • Assumere questi cibi in 6 pasti di piccole quantità
  • Assumere compresse masticabili di multivitaminici
 

Far alimentare il paziente con cibi appetibili che però non stimolino la nausea ed il vomito

Evitare accuratamente tutti i cibi grassi che rallentano lo svuotamento dello stomaco, la carne rossa e la verdura fresca, le minestre di verdura o di legumi

Conclusioni
La nausea cronica idiopatica è una sintomatologia di difficile diagnosi e di cura complessa, rispetto alla nausea acuta che, seguita quasi sempre dal vomito, tende a risolversi spontaneamente in tempi brevi.
Gli schemi di cura conosciuti sono tutti stati creati per trattare le forme acute e purtroppo non funzionano bene nelle forme croniche.
Recentemente è stato scoperto che le vie nervose centrali che regolano l’insorgenza e il mantenimento della nausea cronica, sono molto vicine a quelle del dolore cronico neuropatico.
Pertanto i nuovi schemi di cura sono simili e ottengono discreti successi.
I farmaci principali di scelta per questi pazienti saranno dei neuromodulatori come gli anti depressivi triciclici (TCA), l’olanzapina, il gabapentin, le benzodiazepine e forse in futuro i derivati della cannabis.
Tutto ciò dovrà essere prescritto da un medico specialista in gastroenterologia, esperto in questo settore, per evitare effetti collaterali sgradevoli e danni talvolta non trascurabili.

A cura del Prof. Giancarlo Caletti, Direttore della 2a Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia dell’Università di Bologna presso l’ospedale di Imola. Socio dell’International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD), Milwaukee, USA.

Per una visita specialistica ambulatoriale visita la pagina:  Progetto I disturbi funzionali gastrointestinali

Tags: nausea, digestione difficile, vomito

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