I Diverticoli

diverticolitejpgI diverticoli sono delle estroflessioni o tasche della parete del tubo digerente. Possono formarsi in ogni segmento, dall’esofago al colon, ma la loro sede più frequente è il colon.
Il colon, detto anche intestino crasso è l’ultima parte del tubo digerente che va dall’appendice all’ano.
Ha un percorso quasi a “punto interrogativo” (?), cioè partendo dalla fossa iliaca destra (cieco), risale lungo il fianco destro fino sotto le costole (colon ascendente), passa al di sotto del fegato (flessura epatica), attraversa l’addome da destra a sinistra un po’ sotto lo sterno (colon trasverso) passa sotto le costole a sinistra vicino alla milza (flessura splenica), scende lungo il fianco sinistro (colon discendente e sigma) per poi diventare centrale, passare dietro la vescica urinaria e terminare nell’ano (retto).

 

diverticolite 2La parete del colon e formata da 4 strati con diversa struttura e funzione.
Il più interno è la mucosa, subito sotto vi è la sottomucosa, più esternamente la tonaca muscolare ed infine il più esterno è il rivestimento peritoneale.
I diverticoli si formano quando la mucosa con la sottomucosa protrudono nella cavità addominale da un interruzione dello strato della muscolare, in corrispondenza del punto di entrata delle piccole arterie che nutrono di sangue il colon. Pertanto all’esterno i diverticoli sono rivestiti dal solo peritoneo; quindi la loro parete è molto sottile e fragile.
L’ipotesi più accreditata è che l’alta pressione che si forma nel colon, soprattutto nel sigma, dovuta alle contrazioni muscolari che servono a far avanzare le feci, spinga gli strati di mucosa e sottomucosa ad intrufolarsi nello spazio di entrata delle arteriole nello strato muscolare

Si sa che questa alterazione della parete del colon è molto frequente nelle popolazioni occidentali e che aumenta con l’età. Dal 30 al 50 % degli europei e degli americani ne è affetta dopo i 60 anni.
Meno colpiti sono gli asiatici ed ancor meno gli africani, questo verosimilmente perché noi abbiamo una dieta povera di frutta e verdura e quindi di fibre, mentre le popolazioni ”povere” mangiano più fibre vegetali.
Infatti una alimentazione povera di fibre produce dei residui fecali asciutti, con poca acqua, duri talvolta come le pietre.
Questo richiede delle contrazioni più energiche da parte della muscolatura colica per la loro espulsione e, per le leggi ben note della fisica, la pressione si manifesta soprattutto lateralmente formando i diverticoli. All’interno di questi possono incunearsi le pietruzze fecali (fecaliti) che sono poi all’origine delle complicanze della malattia diverticolare.
La situazione di un colon con diverticoli viene chiamata “diverticolosi”.
Infatti i diverticoli sono quasi sempre spettatori innocenti e determinano sintomi e complicanze in 1 caso ogni circa 1000-10.000 all’anno.
Non vi è nessuna dimostrazione certa che i diverticoli non complicati causino dei sintomi. E’ un falso mito la credenza popolare che i dolori addominali siano causati dalla diverticolosi cioè da diverticoli non complicati. Altre situazioni spesso coesistenti quali il “colon irritabile” sono quasi sempre all’origine dei doloriaddominali.

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Solo il 10-20 % dei soggetti con diverticolosi sviluppa negli anni una diverticolite.
Quando uno più fecaliti, cioè le palline di feci dure, si incuneano per troppo tempo nei diverticoli possono insorgere complicanze e quindi si parla di “diverticolite”.
Poiché le feci contengono moltissimi batteri, il fecalite che si incastra nel diverticolo, che ha una parete sottilissima, può eroderla facendo fuoriuscire dei batteri dal colon al peritoneo, causando così un’infezione.
Questa può essere circoscritta e allora si parla di diverticolite.
Se invece la perforazione è più ampia con maggiore fuoriuscita di feci e batteri si può avere un ascesso o addirittura una peritonite.
Se invece il fecalite erode la piccola arteria che è presente in ogni diverticolo, si possono avere dei sanguinamenti importanti che si manifestano con cospicue emorragie, emissione di sangue rosso dal retto.
La sintomatologia della diverticolite è molto evidente: il dolore, quasi sempre localizzato al fianco sinistro, è molto intenso, vi è febbre elevata con brividi, nausea e vomito (per il risentimento peritoneale), diarrea o sub occlusione intestinale.
In questi casi la mano del medico che palpa l’addome del paziente rileva sempre una marcata resistenza ed un dolore non solo spingendo, ma anche ritirando la mano dall’addome.

Bisogna rivolgersi subito ad un gastroenterologo che ponga la diagnosi di diverticolite,escludendo altre patologie acute dell’addome, quali appendicite, rottura di cisti ovarica, ulcera peptica o morbo di Crohn. 
L’ascesso e la perforazione con peritonite richiedono un intervento chirurgico per drenare l’infezione e portare temporaneamente all’esterno la parete del colon (colonstomia) per poi procedere a resezione del tratto di colon affetto da diverticoli al termine dell’infezione.

Se invece vi è solo una modesta infezione si po’ tenere il paziente a digiuno di cibi solidi, somministrare per via endovenosa liquidi ed antibiotici ed attendere la risoluzione dell’attacco acuto per poi programmare con calma un eventuale intervento chirurgico di rimozione del tratto di colon alterato (colectomia). Dopo un singolo attacco di diverticolite non sempre è necessario l’intervento di colectomia, ma se gli episodi si ripresentano con una certa frequenza la strada chirurgica è sempre la scelta più opportuna.

Cosa fare quindi per prevenire il primo o i successivi attacchi di diverticolite ?
Poiché la stitichezza è alla base di tutto, e questa è figlia di una alimentazione errata, bisogna modificare drasticamente la dieta:

  • Cercare di svuotare l’intestino tutti i giorni favorendo l’emissione di feci soffici e poco irritanti.
  • Nessun cibo in particolare favorisce la formazione dei diverticoli o li infiamma.
  • Assumere almeno 30 grammi di fibre al giorno (cereali, frutta e verdura). Le fibre, distendendo il colon riducono la pressione interna che è alla base della formazione dei diverticoli.
  • Bere molti liquidi (1,5 litri/dì) soprattutto ai pasti per rendere le feci soffici ed acquose.
  • Farsi prescrivere dal gastroenterologo dei farmaci per rilassare la muscolatura liscia del colon e quindi diminuire la pressione interna che è la causa della formazione dei diverticoli.
  • E’ assolutamente falsa la credenza popolare che i semi ed i noccioli di alcuni frutti possano intrappolarsi nei diverticoli e quindi perforarli. Se le feci sono soffici esse entrano ed escono dai diverticoli senza problemi

Il sanguinamento acuto da un diverticolo può essere un evento drammatico per l’enorme quantità di sangue emessa dal retto. Esso si verifica spesso senza preavviso, e senza altri segni quali il dolore.
Esso non è conseguenza di una infiammazione batterica del diverticolo o diverticolite, ma è dovuto ad una erosione meccanica dell’arteriola del diverticolo da parte di una pallina di feci dura come la pietra (fecalite).
L’episodio emorragico richiede il ricovero in ambiente ospedaliero e va trattato con liquidi endovena ed eventuali trasfusioni. Tuttavia l’emorragia si arresta quasi sempre spontaneamente e l’opzione chirurgica è assolutamente l’ultima da prendere in considerazione.

La colonscopia in questi casi non fornisce particolari risultati a causa del sangue abbondante nel colon che impedisce la visione, anzi può essere pericolosa perché avanzare con lo strumento alla cieca può determinare una perforazione di un diverticolo.
L’arteriografia o la angio-TAC possono essere le metodiche da preferire.
La prevenzione del sanguinamento da diverticoli si basa sugli stessi principi dietetici e comportamentali che si attuano per la prevenzione della diverticolite.
In conclusione una dieta sana ricca di frutta e verdura contribuisce a combattere la stitichezza che è alla base della formazione dei diverticoli.

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A cura del Prof. Giancarlo Caletti, Direttore della 2a Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia dell’Università di Bologna presso l’ospedale di Imola. Socio dell’International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD), Milwaukee, USA.

Per una visita specialistica ambulatoriale visita la pagina:  Progetto I disturbi funzionali gastrointestinali

Tags: diverticolite, colon irritabile, nausea

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